お手数ながら、6項目のご記載のご協力をお願いいたします。

Ｑ 1	受講者と保護者（お子様受講の場合）ご氏名　　（フルネームで漢字・ふりがな）
Ｑ 2	年齢及び学年
Ｑ 3	ご自宅住所・ご自宅お電話番号
Ｑ 4	ピアノの経歴（年数・教材等）
Ｑ 5	レッスンご希望日時（第３希望以上）・ご希望月回数
Ｑ 6	ホームページをご覧になったきっかけ・その他ご相談

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※弾きたい曲等ご相談ございましたら、Ｑ6欄に併せてご記載願います。