お手数ながら、6項目のご記載のご協力をお願いいたします。

Ｑ 1	受講者と保護者（お子様受講の場合）ご氏名　　（漢字・ふりがな）
Ｑ 2	ご年齢または学年
Ｑ 3	ご自宅住所・ご自宅お電話番号 (番地は省力省略でも可・携帯電話でも可）
Ｑ 4	ピアノの経歴（年数・教材等）
Ｑ 5	レッスンご希望日時（できれば第３希望以上）・ご希望月回数（平均
Ｑ 6	ホームページをご覧になったきっかけ・その他ご相談

※弾きたい曲等ご相談ございましたら、Ｑ6欄に併せてご記載ください。
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より上記要項をご記載のうえお送り願います。